28851 医疗保险学

　　南京医科大学编 （高纲号 0631）

　　一、 课程性质及其设置目的与要求

　　（一）课程性质和特点

　　《医疗保险学》课程是我省高等教育自学考试卫生事业管理（本科段）专业的一门重要专业选修课程，其任务是培养卫生事业管理专业应考者系统学习医疗保险的基本理论与实务操作，具体了解和掌握医疗保险模式，医疗保险基金的筹集、管理和支付控制，了解和掌握建立社会医疗保险及补充医疗保险，形成多层次医疗保险体系的意义，了解现行医疗保险制度改革、医疗卫生体制改革、药品生产流通体制改革“三改联动”的意义，在将来的卫生工作中，为我国的卫生事业发展培养合格的管理人才。

　　本课程在内容结构上可以分为五个部分：第一部分1-2章，主要介绍医疗保险的发展历史及医疗保险制度的主要模式，以及医疗保险学的一些基本概念和理论基础知识；第二部分为3-5章，主要介绍医疗保险系统、医疗保险范围及管理体制、医疗保险的需求和供给；第三部分为6-10章，主要介绍医疗保险基金从筹集到使用管理的一系列问题；第四部分为11-14章，主要介绍医疗保险监督管理等法律问题及评价方法；第五部分为15-17章，主要介绍建立多层次医疗保险体系的形式及意义，探讨深化我国医疗保险制度改革的必要性。

　　（二）本课程的基本要求

　　1、了解并掌握医疗保险学的基本概念和理论知识

　　2、掌握我国城镇职工基本医疗保险制度模式的优缺点并提出对策性建议

　　3、理解并掌握医疗保险基金筹集、费用控制的重要性及其方式

　　4、了解国外医疗保险制度改革的经验教训及对我国医保改革的启示

　　5、掌握建立社会医疗保险及补充医疗保险，形成多层次医疗保险体系的意义

　　（三）相关课程

　　因本课程属于社会医疗保险学，所以学习本课程前最好对社会保险学有一个系统的学习和掌握，并在此基础上进一步学习《医疗保险学》，将会收到更好的学习效果。通过对社会保险学的学习将有助于我们对一些基本的概念和理论有一个初步的了解和掌握，便于我们更好地掌握医疗保险学方面的知识。

　　二、 课程内容与考核目标

　　第一章  概论

　　1、课程内容

　　本章主要介绍风险、疾病风险、保险的概念，社会保险的概念及特征、原则、功能，医疗保险的概念、属性、基本原则、研究方法及学习意义。

　　2、学习目的与要求

　　理解并掌握医疗保险的概念和基本原则，理解医疗保险学的研究方法和社会保险的功能，了解学习医疗保险学的意义。

　　3、考核知识点与考核要求

　　（1）领会：医疗保险学的研究方法和社会保险的功能

　　（2）掌握：医疗保险的概念和基本原则

　　第二章  医疗保险模式比较

　　1、课程内容

　　本章主要介绍了医疗保险制度形成和发展的过程、原因，医疗保险制度的主要模式。

　　2、学习目的与要求

　　了解医疗保险制度的主要模式，理解并掌握医疗保险制度形成和发展的过程、原因。

　　3、考核知识点与考核要求

　　（1）领会：医疗保险制度的主要模式及其代表性国家的主要举措。

　　（2）掌握：医疗保险制度形成和发展的过程、原因。

　　第三章  医疗保险系统

　　1、课程内容

　　本章主要介绍医疗保险系统的内涵及构成，医疗保险机构的概念和职能，被保险方的构成与分类，医疗服务提供方的构成与分类，实行定点医疗和定点零售药店制度在医疗保险制度改革中的目的，政府在医疗保险中的职责和作用。

　　2、学习目的与要求

　　理解并掌握医疗保险系统的内涵及构成、医疗保险机构的概念和职能、实行定点医疗和定点零售药店制度在医疗保险制度改革中的目的，理解被保险方的构成与分类、医疗服务提供方的构成与分类、政府在医疗保险中的职责和作用。

　　3、考核知识点与考核要求

　　（1）领会：被保险方的构成与分类、医疗服务提供方的构成与分类、政府在医疗保险中的职责和作用。

　　（2）掌握：医疗保险系统的内涵及构成、医疗保险机构的概念和职能。

　　（3）熟练掌握：实行定点医疗和定点零售药店制度在医疗保险制度改革中的目的。

　　第四章  医疗保险管理及管理体制

　　1、课程内容

　　本章主要介绍医疗保险范围的影响因素和确定原则，医疗保险行政管理和服务管理的内容，医疗保险管理体制的模式。

　　2、学习目的与要求

　　通过本章的学习，应当理解和掌握医疗保险范围的影响因素和确定原则，理解和掌握医疗保险管理体制的模式及各自的优缺点，了解医疗保险行政管理和服务管理的内容。

　　3、考核知识点与考核要求

　　（1）领会：医疗保险行政管理和服务管理的内容。

　　（2）掌握：医疗保险范围的影响因素和确定原则。

　　（3）熟练掌握：医疗保险管理体制的模式及各自的优缺点。

　　第五章  医疗保险的需求和供给

　　1、课程内容

　　本章主要讲述了医疗保险需求的经济理论、影响因素、特点，医疗保险供给的经济理论、影响因素、特点，医疗保险市场失灵的表现。

　　2、学习目的与要求

　　通过本章的学习，掌握医疗保险需求的影响因素、特点，掌握医疗保险供给的影响因素、特点。了解医疗保险需求和供给的经济理论以及医疗保险市场失灵的表现。

　　3、考核知识点与考核要求

　　（1）领会：医疗保险需求的经济理论、医疗保险供给的经济理论，医疗保险市场失灵的表现。

　　（2）掌握：医疗保险供给的影响因素、特点。

　　（3）熟练掌握：医疗保险需求的影响因素、特点。

　　第六章  医疗保险基金筹集

　　1、课程内容

　　本章主要介绍了社会医疗保险基金的概念、特性、筹集意义、筹集渠道、筹集原则、筹集程序，以及国际上医疗保险基金的筹集模式和我国医疗保险基金筹集模式的选择。

　　2、学习目的与要求

　　通过本章的学习，理解和掌握国际上医疗保险基金的筹集模式的各自优缺点和我国医疗保险基金筹集模式的选择，理解和掌握我国这种医疗保险的“统账结合”模式的优点及存在的问题。掌握社会医疗保险基金的概念、筹集原则。了解社会医疗保险基金的筹集意义、筹集渠道、筹集程序。

　　3、考核知识点与考核要求

　　（1）领会：社会医疗保险基金的筹集意义、筹集渠道、筹集程序。

　　（2）掌握：社会医疗保险基金的概念、筹集原则。国际上医疗保险基金的筹集模式的各自优缺点。

　　（3）熟练掌握：我国医疗保险基金“统账结合”筹集模式的优点及存在的问题。

　　第七章  医疗保险基金管理

　　1、课程内容

　　本章主要讲述了医疗保险基金分配使用的原则、分配使用的方法、医疗保险基金管理的概念和原则、医疗保险基金保值增值的意义。

　　2、学习目的与要求

　　理解和掌握医疗保险基金管理的概念和原则，理解医疗保险基金分配使用的原则，了解医疗保险基金分配使用的方法及医疗保险基金保值增值的意义。

　　3、考核知识点与考核要求

　　（1）领会：医疗保险基金分配使用的方法，医疗保险基金保值增值的意义。

　　（2）掌握：医疗保险基金分配使用的原则，医疗保险基金管理概念和原则。

　　第八章  医疗保险费用偿付

　　1、课程内容

　　本章主要讲述医疗保险费用偿付方式的分类、原则、作用，医疗被保险方常见的偿付方式，医疗保险方的偿付方式，我国选择医疗费用偿付方式的基本依据。

　　2、学习目的与要求

　　通过本章的学习，理解并掌握医疗被保险方常见的偿付方式及各自优缺点，医疗保险方的偿付方式及各自优缺点，熟悉我国在选择偿付方式时的基本依据，了解医疗保险费用偿付方式的分类、原则、作用。

　　3、考核知识点与考核要求

　　（1）领会：医疗保险费用偿付方式的分类、原则、作用。

　　（2）掌握：医疗被保险方常见的偿付方式及各自优缺点。

　　（3）熟练掌握：医疗保险方的偿付方式及各自优缺点。

　　第九章  医疗保险费用及其控制

　　1、课程内容

　　本章主要讲述了医疗保险费用概念、特点、影响因素及费用控制的必要性，以及如何对医疗服务供需双方进行费用控制。

　　2、学习目的与要求

　　通过对本章的学习，理解并掌握进行医疗保险费用控制的必要性，熟悉并掌握对医疗服务供需双方的控制方法，了解医疗保险费用概念、特点、影响因素。

　　3、考核知识点与考核要求

　　（1）领会：医疗保险费用概念、特点、影响因素。

　　（2）掌握：医疗保险费用控制的必要性。

　　（3）熟练掌握：对医疗服务供需双方的控制方法。

　　第十章  医疗保险精算（不做考试要求）

　　第十一章  医疗保险监督

　　1、课程内容

　　本章主要介绍了医疗保险监督的内涵、必要性，医疗保险监督的内容和功能、原则和手段，对医疗服务供方行为监督的内容和途径，对医疗服务需方行为监督的必要性和内容，对医疗保险机构行为监督的内容。

　　2、学习目的与要求

　　了解并领会医疗保险监督的必要性，对医疗服务供需双方监督的内容、途径以及对医疗保险机构行为监督的内容。

　　3、考核知识点与考核要求

　　（1）领会：医疗保险监督的必要性，对医疗服务供需双方监督的内容、途径以及对医疗保险机构行为监督的内容。

　　第十二章  医疗保险法律制度

　　1、课程内容

　　本章主要介绍了医疗保险法的概念、特征、作用，医疗保险法律关系的构成，医疗保险合同的概念和特征，医疗保险合同的主体、客体和内容，医疗保险法的基本原则，医疗保险法制定和实施，以及医疗保险中的纠纷及处理。

　　2、学习目的与要求

　　通过本章的学习，理解和掌握医疗保险法的概念、特征、作用，熟悉并掌握医疗保险合同的概念和特征，掌握医疗保险法的基本原则，了解医疗保险法律关系的构成。

　　3、考核知识点与考核要求

　　（1）领会：医疗保险法律关系的构成。

　　（2）掌握：医疗保险法的概念、特征、作用，医疗保险合同的概念和特征，医疗保险法的基本原则。

　　第十三章  医疗保险评价

　　1、 课程内容

　　本章主要介绍了医疗保险评价的分类、原则、内容、程序与方法，医疗保险评价的指标体系，医疗保险质量与效益评价的指标和内容。

　　2、 学习目的与要求

　　理解并掌握医疗保险评价的分类、原则及程序，了解医疗保险评价的指标体系，医疗保险质量与效益评价的指标和内容。

　　3、考核知识点与考核要求

　　（1）领会：医疗保险评价的指标体系，医疗保险质量与效益评价的指标和内容。

　　（2）掌握：医疗保险评价的分类、原则及程序

　　第十四章  医疗保险管理信息系统（不做考试要求）

　　第十五章  补充医疗保险

　　1、课程内容

　　本章主要讲述了补充医疗保险的概念，建立补充医疗保险的必要性及作用，补充医疗保险与基本医疗保险的关系，补充医疗保险的形式。

　　2、学习目的与要求

　　通过本章的学习，理解和掌握建立补充医疗保险的必要性及作用，掌握补充医疗保险与基本医疗保险的关系，了解补充医疗保险的形式。

　　3、考核知识点与考核要求

　　（1）领会：补充医疗保险的形式。

　　（2）掌握：补充医疗保险与基本医疗保险的关系。

　　（3）熟练掌握：建立补充医疗保险的必要性及作用，形成多层次医疗保险体系的意义。

　　第十六章  医疗保险政策分析（不做考试要求）

　　第十七章  我国医疗保险制度的建立与完善

　　1、 课程内容

　　本章主要介绍了我国传统医疗保障制度及其存在的问题，职工医疗保障制度改革的探索与实践过程及在改革中形成的不同模式，并探讨了深化职工医疗保障制度改革的若干问题。

　　2、 学习目的与要求

　　熟悉并掌握我国传统医疗保障制度存在的弊病，进行职工医疗保障制度改革的必要性及在改革中形成的不同模式，探讨如何继续深化职工医疗保险制度改革。了解职工医疗保障制度改革的探索与实践过程。

　　3、考核知识点与考核要求

　　（1）领会：职工医疗保障制度改革的探索与实践过程。

　　（2）掌握：我国传统医疗保障制度及其存在的问题，职工医疗保障制度改革中形成的不同模式，探讨深化职工医疗保险制度改革的举措。

　　三、有关说明和实施要求

　　（一）关于“课程内容与考核目标”中有关提法的说明

　　在大纲的考核要求中，提出了“领会”、“掌握”、“熟练掌握”等三个能力层次，它们之间是递进等级关系，后者必须建立在前者的基础上，他们的含义是：

　　领会：要求应考者能够记忆本课程中规定的有关知识点的主要内容，并能够领会和理解本课程中规定的有关知识点的内涵与外延，熟悉其内容要点和他们之间的区别联系，并能根据考核的不同要求，做出正确的解释、说明和阐述。

　　掌握：要求应考者应该熟悉理解并能分析运用课程中的知识点。

　　熟练掌握：要求应考者必须重点把握的课程中的知识点，并能举一反三，分析应用于实践中。

　　（二）自学教材

　　本课程使用教材为：《医疗保险学》，周绿林、李绍华主编，人民卫生出版社，2003年。

　　（三）自学方法的指导

　　1、在学习前，应仔细阅读课程大纲的第一部分，了解课程的性质、地位和任务，熟知课程的基本要求以及本课程与有关课程的联系，使以后的学习能紧紧围绕课程的基本要求。

　　2、在阅读某一章教材内容前，应首先认真阅读大纲中关于该章的考核知识点、自学要求和考核要求，注意对各知识点的能力层次要求，以便在阅读教材时做到心中有数，有的放矢。

　　3、阅读教材时，应根据大纲要求，要逐段细读，逐句推敲，集中精力，吃透每个知识点，对基本概念必须深刻理解，基本原理必须牢固掌握，在阅读中遇到个别细节问题不清楚，在不影响继续学习的前提下，可暂时搁置。

　　4、学完教材的每一章内容后，应注意思考和融会贯通。

　　（四）对社会助学的要求

　　1、应当熟知考试大纲对课程所提出的总的要求和各章的知识点。

　　2、应掌握各知识点要求达到的层次，并深刻理解各知识点的考核要求。

　　3、对应考者进行辅导时，应以指定的教材为基础、以考试大纲为依据，不要随意增删内容，以免与考试大纲脱节。

　　4、辅导时应对应考者进行学习方法的指导，提倡应考者“认真阅读教材，刻苦钻研教材，主动提出问题，依靠自己学懂”的学习方法。

　　5、辅导时应注意基础知识、突出重点知识，要帮助应考者对课程内容建立一个整体的概念，对应考者提出的问题，应以启发引导为主。

　　6、注意对应考者能力的培养，特别是自学能力的培养，要引导应考者逐步学会独立学习，在自学过程中善于提出问题、分析问题、做出判断和解决问题。

　　7、要使应考者了解试题难易与能力层次高低两者不完全是一回事，在各个能力层次中都存在着不同难度的试题。

　　（五）关于命题和考试的若干规定

　　1、本大纲各章所提到的考核要求中，各条细目都是考试的内容，试题覆盖到章，适当突出重点章节，加大重点内容的覆盖密度。

　　2、试卷对不同能力层次要求的试题所占的比例大致是：“领会”为20%：“掌握”为50%：“熟练掌握”为30%.

　　3、实体难易程度合理，可分为四档：易、较易、较难、难，这四档在试卷中所占的比例约为2：3：3：2

　　4、本课程考试试卷可能采用的题型有：判断题、单项选择题、名词解释、简答题及问答题等类型。

　　5、考试方式为闭卷，笔试，考试时间为150分钟。评分采用百分制，60分为及格。

　　四、考试题型举例

　　（一）判断题

　　如：社会医疗保险是政府举办的强制性的社会保险项目。

　　（二）单项选择题

　　如：世界上通过立法首先实行医疗保险制度的国家是（     ）。

　　A   英国 　     B   美国       C  德国      D   法国

　　（三）名词解释

　　如：医疗保险机构

　　（四）简答题

　　如：医疗保险基金管理的原则。

　　（五）问答题

　　如：论述医疗保险费用控制的必要性。

江苏省教育考试院