劳动和社会保障业务案例分析 复习大纲

　　第五章 工伤保险案例分析

　　1 工伤认定

　　⑴ 工伤认定遵循的原则包括：工伤保险应以承担起社会责任作为工伤认定的出发点，只要没有证据否定其是工伤，在排除其他非工伤的情形下，就应认定为工伤；准确把握《工伤保险条例》的规定，把“因工作原因”作为认定为工伤的核心；认定为工伤的情形在把握时应主要考虑是否因工作原因，视同工伤的情形在把握时应严格掌握法律的规定，在作出不得认定为工伤的决定时应有充分的证据。

　　⑵ 应当认定为工伤的七种情形：在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；患职业病的；因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；在上下班途中，受到机动车事故伤害的；法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

　　视同工伤的三种情形：在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。

　　不得认定为工伤或者视同工伤的三种情形：因犯罪或者违反治安管理伤亡的；醉酒导致伤亡的；自残或者自杀的。

　　⑶ 工伤认定的程序

　　① 工伤认定申请

　　申请工伤认定的主体和时限为：职工所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。用人单位未按规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。

　　申请工伤认定时应提交的材料包括：工伤认定申请表；与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。

　　② 工伤认定受理后，职工或者直系亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。

　　③ 劳动保障行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定的决定，并书面通知申请工伤认定的职工或者其直系亲属和该职工所在单位。

　　认定决定应当自作出之日起20日内以书面方式送达；送达对象包括工伤职工（或者其直系亲属）和该职工所在单位，并抄送社会保险经办机构。

　　2 劳动能力鉴定

　　⑴ 劳动能力鉴定是指运用医学技术的方法、手段和依据鉴定标准，对因工或非因工负伤以及患病的劳动者的伤、病、残程度及其劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度进行诊断和鉴定确认的全过程。劳动能力鉴定的性质是一种客观、公正、合理的科学证明行为，而非一种具体行政行为。

　　申请鉴定的单位或者个人对设区的市级劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论不服的，可以在收到该鉴定结论之日起15日内向省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请。省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会作出的劳动能力鉴定结论为更终结论。

　　⑵ 劳动功能障碍分为10个伤残等级，更重的为一级，更轻的为十级。一至四级的为完全丧失劳动能力，五至六级的为大部分丧失劳动能力，七至十级的为部分丧失劳动能力。

　　⑶ 工伤评残标准的操作思维原则是：实事求是原则；“一元化”原则；综合定级原则；先易后难原则。

　　工伤评残标准的操作要点主要有：工伤鉴定时的伤病情状态；重新鉴定及原有伤残与合并症的处理；特殊情形（毁容、脾切除、创伤性骨关节炎、生殖器损伤）评残时的处理；继发性癫痫、精神病与工伤和职业病的关系的鉴定；工伤旧伤复发的鉴定确认；椎间盘突出症的工伤认定与评残的处理，以及眼睛外伤鉴定处理等。

　　3 工伤保险待遇

　　⑴ 工伤保险待遇标准

　　① 工伤医疗期间待遇标准

　　治疗工伤所需费用适合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付；职工住院治疗工伤的，由所在单位按照本单位因公出差伙食补助标准的70%发给住院伙食补助费；经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医的，所需交通、食宿费用由所在单位按照本单位职工因公出差标准报销；工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行康复性治疗的费用，符合规定的，从工伤保险基金支付；职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。停工留薪期一般不超过12个月。生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。

　　② 因工伤残待遇

　　工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付 ，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%和30%.

　　职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，享受以下待遇：从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：一级伤残为24个月的本人工资，二级伤残为22个月的本人工资，三级伤残为20个月的本人工资，四级伤残为18个月的本人工资；从工伤保险基金按月支付伤残津贴，标准为：一级伤残为本人工资的80%，二级伤残为本人工资的85%，三级伤残为本人工资的80%，四级伤残为本人工资的75%.伤残津贴实际金额低于当地更低工资标准的，由工伤保险基金补足差额；工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额。

　　职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，享受一下待遇：从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：五级伤残为16个月的本人工资，六级伤残为14个月的本人工资；保留与用人单位的劳动关系，由用人单位安排适当工作。难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津贴，标准为：五级伤残为本人工资的70%，六级伤残为本人工资的60%，并由用人单位按照规定为其缴纳应缴纳的各项社会保险费。伤残津贴实际金额低于当地更低工资标准的，由用人单位补足差额；经工伤职工本人提出，该职工可以与用人单位解除或终止劳动关系，由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。

　　职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为12个月的本人工资，八级伤残为10个月的本人工资，九级伤残为8个月的本人工资，十级伤残为6个月的本人工资；劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动合同的，由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。

　　③因工死亡待遇

　　丧葬补助金，标准为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资；供养亲属抚恤金，标准是按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属，标准为：配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%，核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资；一次性工亡补助金标准为48～60个月的统筹地区上年度职工月平均工资。

　　⑵特定的待遇支付包括：用人单位分立、合并、转让的，承继单位应当承担原用人单位的工伤保险责任；原用人单位已经参加工伤保险的，承继单位应当到当地经办机构办理工伤保险变更登记；用人单位实行承包经营的，工伤保险责任由职工劳动关系所在单位承担；职工被借调期间受到工伤事故伤害的，由原用人单位承担工伤保险责任，但原用人单位与借调单位可以约定补偿办法；企业破产的，在破产清算时优先拨付依法应由单位支付的工伤保险待遇费用；职工被派遣出境工作，依据前往国家或者地区的法律应当参加当地工伤保险的，参加当地工伤保险，其国内工伤保险关系中止；如果用人单位既为职工缴纳了工伤保险费，又为职工缴纳了意外伤害商业保险，当职工发生工伤后，对于工伤医疗费用，无论在社会保险还是商业保险哪一方报销，工伤医疗费用都是不能重复支付的，而对于工伤职工的其他待遇，只有意外伤害险的赔付是可以兼得的；无营业执照或者未经依法登记、备案的单位以及被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的单位的职工受到事故伤害或者患职业病的，由该单位向伤残职工或者死亡职工的直系亲属给予一次性赔偿，赔偿标准不得低于本条例规定的工伤保险待遇。

　　⑶停止享受工伤保险待遇的情形有：丧失享受待遇条件的；拒不接受劳动能力鉴定的；拒绝治疗的；被判刑正在收监执行的。

　　终止工伤保险关系有两层含义：一层含义是当用人单位破产而中断缴纳工伤保险费，在破产前，所在单位应当支付工伤职工一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金，从此工伤保险关系终止；另一层含义是当工伤职工与用人单位解除或终止劳动关系，用人单位不再为其缴纳工伤保险费，支付工伤职工一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金后，与工伤职工终止工伤保险关系。

　　4 工伤保险基金

　　⑴ 工伤保险的个人不缴费原则：用人单位必须按时缴纳工伤保险费；职工个人不缴纳工伤保险费。

　　⑵ 行业差别费率和浮动费率：国家根据不同行业的工伤风险程度确定行业的差别费率，使工伤保险缴费更为公平。在实行行业差别费率的基础上，再根据用人单位的工伤保险费使用、工伤发生率等情况确定用人单位的缴费费率，即建立单位缴费的浮动机制。

　　5 工伤保险争议处理

　　⑴ 工伤保险争议的概念及种类：《工伤保险条例》主要以工伤保险关系双方主体法律地位为标准划分，规定了两类工伤保险争议，即：平等主体的用人单位与职工之间因工伤保险权利义务而引发的工伤保险劳动争议，非平等主体之间因工伤保险权利义务而引发的工伤保险行政争议。

　　⑵ 工伤保险劳动争议解决适用的法律是劳动法和相应的工伤保险规定。解决此类争议适用的程序法是劳动争议处理法律规定。职工与用人单位发生工伤待遇方面的争议的处理途径有四中：当事人协商解决；用人单位劳动争议协调委员会调解；劳动争议仲裁委员会仲裁；人民法院审判解决。

　　工伤保险行政争议解决适用的法律是行政复议法和行政诉讼法及有关工伤保险法律规定。解决此类争议适用的程序主要是行政争议处理法律规定。工伤保险行政争议的处理途径是：行政复议和行政诉讼。工伤保险行政复议是行政诉讼的前置条件。