第十一章 安全事故与人的失误

　　1.事故是由物的不安全状态和人的不安全行为造成的。

　　2.关于事故的原因，主要是从两个方面：人的因素和物的因素来进行分析。大多数事故是人为造成的。

　　许多科学家在研究事故发生原因的基础上，提出了以人的因素为中心的两大事故分析模式。一是行为模式，二是生理学模式。

　　3.以人的因素为中心的行为模式有哪几种？行为模式理论认为，事故是由人机系统中操作人员的某些行为缺陷或心理特征造成的。行为模式主要包括三个方面的理论：①学习理论。操作人员的工作技能，是后天习得的行为模式。只有在实际工作过程中，对安全行为给予积极的正面强化，同时给不安全行为以负面强化。这样其他的操作人员就会去学习正确的操作规范，学会安全行为。②记忆错误。记忆错误主要表现为“错、忘、漏”。③个性特征理论。个性特征理论认为，人们存在着某种个性倾向，容易造成事故的称之为“事故倾向个性”。还有一些与事故关系比较密切的个性特征。年龄和经验也与事故发生率有密切关系。一般认为，青年工人缺乏经验、注意力容易分散、纪律观念不强、能力不足，因而更容易发生事故。老年人由于工作记忆能力下降，容易疲劳，容易发生错误，因而导致事故的发生。

　　4.生理学模式提出，事故的主要原因是职工的身体不能适应任务的要求。影响更大的两个因素是生理节律和药物的使用。

　　5.影响事故发生的人的因素主要有以下几个方面：①视觉与视知觉。没有达到视觉标准的个体，就会有更高的事故发生率。②经验。经验与事故的发生有很高的相关关系，经验总是能把事故控制在更小的可能发生率上。③年龄。④人格特质。一般工人有20％的时间陷于情绪低潮，有一半的事故是发生在这20％的情绪低潮期。⑤疲劳。在某种意义上来说，疲劳导致了事故的发生，这是自然而然的事情。

　　6.事故倾向：就是所有决定事故因素的总体，事故倾向性就是在危险性相同的条件下，决定个人间的事故率差异的人格因素。

　　7.减少事故一般有两种方法：一是减低环境的危险性；二是控制人的因素，减少人的不安全行为。

　　8.30分钟效应：在警戒性的研究中，要特别注意30分钟效应。指人在觉醒状态下，注意力高度集中于某一事物时，在30分钟内，人能表现出良好的警戒性。30分钟后，人捕捉信号的能力明显下降，这种现象便被称之为30分钟效应。

　　9.行动前征兆确定法认为，事故都是组织的和人的失误的累积结果。瑞森提出了三类行动前征兆：长时期倾向征兆、中期测验征兆和短期警告征兆。长时期倾向征兆是整个组织安全文化的整体显示。中期测验征兆可以评估系统当前操作的安全状况和效率。短期警告征兆能警告风险管理系统即将进入事故危险区。