2015年自考急救护理学考点:危重病人的评估与监护程序
概述
两种标准评估方法:从头到脚评估法、系统评估法。
评估与监护4个阶段:
入室前评估与监护;
入室快速评估与监护;
全身系统评估与监护;
持续评估监护。
危重病人入室前评估与监护
病人的诊断、入ICU的主要原因、生命体征是否稳定以及病人的性别、年龄和重要检查报告等。
接收病人之前应再次检查标准配置(如监护仪、血压计、吸引装置、吸氧装置、人工呼吸皮囊、护理病历等)和特殊配置是否准备齐全。
入室前信息还应包含病人的有创监测管道、引流管及其他特殊管道的情况。
危重病人转运途中的监护
对一些紧急情况如严重酸中毒、气胸、血流动力学不稳定等先行处理。
保证病人身上各种引流管的通畅并妥善固定,避免扭曲、折叠和滑脱。
特别烦躁的病人应给予适当镇静。
持续心电监护、给氧方式。
转运前,转运部门须与接收部门充分沟通。
危重病人入室快速评估与监护
入室后更初几分钟完成。
ABCDE评估法:
A(airway):气道通畅
B(breathing):观察呼吸
C(circulation and complaint):循环和主诉
D(drugs and diagnostic test):药物和化学检查
E( equipment):仪器
危重病人全身系统评估与监护(1)
既往史
心理社会评估
全身体检与监护:从“头到脚法”与“系统法”相结合,望、触、叩、听,注意疼痛同时采集。
神经系统评估与监护:GCS、瞳孔、神经系统体征。
心血管系统评估与监护:中心循环与周围循环。
呼吸系统评估与监护:通气和氧合情况。
泌尿系统评估与监护:尿液性质、尿量、血电解质、Cr、BUN.
危重病人全身系统评估与监护(2)
消化系统评估与监护
内分泌、血液、免疫系统评估与监护
皮肤评估: Braden压疮危险因素评分(如下图)。
危重病人全身系统评估与监护(3)
Braden压疮评分:6~23分;分值越低,发生压疮风险越高。
18分为判断压疮的临界值。
15~18分示轻度危险,13~14分示中度危险。
10~12分以下示高度危险。
危重病人持续评估与监护
经过入室快速评估和全身评估阶段,持续评估阶段的内容基本上为常规评估项目。
持续评估的内容与频度需根据危重病人的病情而定。
一些特殊情况时需做额外评估,如交接班时、重大操作前后,如气管插管、转运前后、意识改变等。
重点内容
领会:ICU的布局
简单应用:收治对象,ICU护理人员的基本技能要求
简单应用:危重病人的入室快速评估与监护
综合应用:危重病人全身各系统的评估与监护