第六章 医疗保障体系及其管理

　　1、医疗保险制度源于欧洲。1883年，德国俾斯麦政府颁布了《疾病保险法》，标志着世界上第一个强制性医疗保险制度的诞生。1922年，日本在亚洲首先通过了《健康保险法案》。自20世纪30年代开始，以美国的《社会保障法案》的颁布为标志，社会保障开始成为社会的奋斗目标之一，成为一种基本的公民权利。

　　2、1944年，国际劳工组织通过《医疗服务建议》。明确了社会医疗保险的基本原则①医疗保险基金应由被保险人、雇主及公共资金共同筹集②凡收入不低于生存线的成员均应缴纳保险费③被保险人缴纳的更高保险费应控制在不造成其生活困难的范围内④雇主应为其雇员缴纳一定数量的保险费⑤政府应为生存线以下的社会成员支付保险费⑥保险费支付范围以外服务费用由消费者自付。

　　3、全民卫生服务（NHS），即由政府负责向公民提供医疗服务，并主要通过国家财政支付。

　　4、社会医疗保险制度存在的问题①医疗保险费用支出的过度膨胀②医疗资源的巨大浪费③医疗服务质量差④发展中国家的社会医疗保险覆盖面过小，保险范围和保障水平也不够理想

　　5、20世纪80年代社会医疗保险制度改革浪潮的措施①增加税收及医疗保险费的收入②增加被保险人医疗费用的自付比例③进一步加强对医疗保险服务机构的管理和监督④社会医疗保险机构亲自办医院⑤从后付制转向预付制⑥储蓄型保险的推广⑦美国“有管理的保健”模式的推广

　　6、我国现行的医疗保险制度包括公费医疗和劳保医疗制度，都建立于20世纪50年代。

　　7、我国现行的医疗保险制度的不足①社会医疗覆盖面过窄，管理和服务的社会化程度低②缺乏合理的医疗经费筹措机制和个人累积机制，职工的医疗费用无稳定来源③国家财政和单位包揽过多，缺乏对医疗机构和职工个人费用的有效制约机制

　　8、我国医疗保险制度改革经历的阶段①职工就医适当负担部分医疗费用阶段②着重改革公费医疗管理制度和经营管理办法阶段③试点探索“统帐结合”阶段

　　9、国务院于1998年颁布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。该《决定》的颁布，标志着我国的医疗保险制度改革进入了一个全新的阶段。

　　10、医疗保险是指由特定的组织机构经办，通过某种带强制性的规范或自愿缔结的契约的形式，在一定区域内的一定人群中筹措医疗基金，并为该人群中的每一成员公平的分担其因疾病而导致的经济风险所实施的一系列政策与办法。

　　11、社会医疗保险是根据立法规定，通过强制性社会保险原则，由国家、单位（雇主）和个人共同缴纳保险费，把具有不同医疗需求的群体的资金集中起来，进行再分配，即集资建立医疗保险基金，当个人因疾病接受医疗服务时，由社会保险机构提供医疗保险费用补偿的一种社会制度。

　　12、医疗保险与其它保险的不同之处，及其特点在于①普遍性②涉及面广，具有复杂性③属于短期的、经常性保险④采用医疗给付的补偿形式⑤医疗保险的发生频率高，费用难控制

　　13、医疗保险的组成结构，医疗保险一般由五方构成①保险机构，即提供保险服务，支付、补偿疾病风险损失的“保险人”②投保方，即需要并希望得到保障的“投保人”③提供医疗服务的医疗机构，即医院等医疗服务的“供给方”④医疗服务的消费者，即“被保险人”或“保险受益人”是医疗服务的“需求方”⑤政府

　　14、医疗保险中的被保险人享受的保障水平可分为三个层次①国家提供的基本医疗保险（一定福利性和强制性）②单位（雇主）提供的补充医疗保险和个人投保的商业医疗保险

　　15、医疗保险的类型①根据性质可分为社会医疗保险和商业医疗保险②根据保障水平可分为基本医疗保险、补充医疗保险和商业医疗保险③根据保险基金的筹措方式可分为国家医疗保险（全民医疗保险）、社会医疗保险、储蓄医疗保险、社区医疗保险

　　16、国家医疗保险也称为全民医疗保险，是指医疗保险资金主要来自税收，政府通过预算分配方式，将由税收形成的医疗保险基金有计划的拨给有关部门或直接拨给公立医院，被保险人看病时，基本上不要支付费用。

　　17、社会医疗保险是国家通过立法形式强制实施的一种社会保险制度。医疗保险基金的筹集方式主要是雇主和雇员缴费，政府适当补贴，当被保险人及其家人患病、受伤或生育而需要治疗时，由社会提供医疗服务和物质帮助。

　　18、储蓄医疗保险是一种通过立法，强制雇员或劳资双方缴费，以雇员的名义建立保健储蓄账户，用于支付雇员个人及家庭成员的医疗费用的医疗保险制度。

　　19、商业医疗保险是把医疗保险作为一种特殊的商品，按市场法则自由经营的医疗保险。

　　20、医疗保险的需求是指消费者在一定的时期内，在各种可能的价格下，愿意并且能够购买的医疗保险的数量。

　　21、影响医疗保险需求的因素有①疾病发生的概率②疾病损失的大小③医疗保险的价格④消费者的避险心态⑤消费者的收入水平⑥医疗技术的发展水平⑦消费者年龄、健康状况、性别、种族等等

　　22、我国的城镇职工基本医疗保险制度根据的原则是“广覆盖”“低水平”。

　　23、医疗保险的筹资方式①社会保险税②个人储蓄③财政税收④有中国特色的社会统筹和个人账户相结合的方式

　　24、用人单位缴费率为在职职工工资总额的6%，职工缴费率为本人工资收入的2%.职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费用分为两部分，一部分用于建立社会统筹医疗基金，另一部分划入本单位职工的个人账户（30%）。

　　25、医疗保险基金的筹资模式可分为现收先付制、积累制和混合制。

　　26、医疗保险管理的职能部门①劳动和社会保障部②省级劳动保障厅（局）③社会保险经办机构

　　27、后付制是指在提供了医疗服务之后，医疗保险机构根据医疗费用的开支多少，向医疗机构或病人支付医疗费用。预付制是指在医疗服务机构提供医疗服务之前，医疗保险机构就按合同向医疗服务机构支付固定数额的费用。

　　28、医疗保险的服务管理的主要目的是减少医疗卫生资源的浪费，控制医疗费用的增速，减轻国家财政和企业的负担，提高医疗服务质量。内容有①定点医疗机构的管理②零售药店的管理③基本医疗保险用药管理④强化社区服务⑤医疗保险的信息管理

　　29、医疗保险监督的主要对象①对参保单位的监督②对定点医疗机构的监督③参保人的监督④对医疗保险机构的监督