胸痛概述

　　胸痛的部位和严重程度不一定与病变部位和严重程度相一致。

　　颈部、胸壁组织、肺和血管、心脏及大血管、纵隔、食管、横膈甚至腹部脏器病变引起的炎症、缺氧、肌张力改变、组织坏死等均可产生各种物理或化学因子，刺激胸部感觉神经纤维，传入大脑皮质痛觉中枢后引起胸痛。

　　急性冠脉综合征（ACS）尤其是急性心肌梗死（AMI）、急性肺栓塞（APE）、主动脉夹层动脉瘤（AD）、自发性气胸等导致的胸痛可迅速致死，故称为威胁生命的胸痛。

　　病因

　　心血管疾病：心绞痛、心肌梗死、心包炎、心脏神经症、主动脉夹层动脉瘤等。

　　肺部疾病：自发性气胸、气管炎、支气管炎、肺梗死、肺癌、胸膜炎、过度换气综合征等。

　　胸壁原因：肋间神经痛、肋骨骨折、流行性肌痛、非化脓性肌软骨炎等。

　　消化系统疾病：胃-食管反流症、胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎等。

　　其他：颈-心综合征、膈疝、纵隔肿瘤等。

　　发病机制

　　各种刺激因子（缺氧、炎症、癌肿浸润、组织坏死以及物理、化学因子）刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮质的痛觉中枢后引起胸痛。

　　放射痛（牵涉痛）：非胸部内脏疾病引起的胸痛，是因为病变内脏与分布在体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应区域的痛感。

　　病情评估：资料收集

　　快速目测：缺氧、休克、体位

　　询问病情 PQRST格式询问

　　（1）胸痛的病因及诱发因素。

　　（2）胸痛的性质及部位：①胸壁疾病引起胸痛常固定在病变所在部位，胸廓活动（呼吸、咳嗽、手臂运动）时疼痛加剧，主要由炎症、外伤引起；②心血管疾病所致胸痛部位多数在胸骨后、心前区，少数可以在剑突下，且向左肩、臂放射。③呼吸系统疾病胸痛常因呼吸、咳嗽加剧，胸壁无压痛，伴有原发病的症状和体征，如咳嗽、发热、呼吸困难等；④纵膈、食道疾病胸痛部位在胸骨后，食道炎疼痛为烧灼痛，进食或吞咽时加重；反流性食道炎的胸骨后灼痛，常在饱餐后出现，仰卧或俯卧位时加重。

　　（3）院前用药及胸痛是否改善。

　　病情评估：体检

　　测量生命体征；

　　检查胸部的局部组织有无压痛，有无红肿热痛及隆起；

　　有无带状疱疹；

　　呼吸运动是否对称和正常，呼吸音有无异常；

　　心律、心音是否正常。

　　病情评估：病情观察

　　凡胸痛病人表现为面色苍白、出汗、发绀、呼吸困难及生命体征异常，突发胸痛伴咯血、低氧血症、严重心律失常心源性休克，剧烈胸痛伴有反射性疼痛、有濒死恐惧感，不论其为何种病因，均属危急状态。

　　病情评估：辅助检查

　　血常规检查：有助于感染性疾病的诊断。

　　心电图、心肌酶谱、肌钙蛋白、超声心动图检查： 对诊断心肌缺血、心肌梗死、冠心病有价值。

　　胸部X线检查：可诊断胸壁、胸内疾病及胸部外伤、肿瘤等。

　　CT、通气-血流扫描、D-dimer：对肺栓塞有诊断意义。

　　CT、MRI：有助于夹层动脉瘤的诊断。

　　体液细胞及生化检查：对诊断肿瘤、结核病有帮助。

　　急救与护理

　　完善各项检查，慎用镇痛、适当镇静。

　　密切观察病情

　　做好威胁生命的胸痛救护：

　　急性冠脉综合征（ACS）的急诊处理：绝对卧床，建立静脉通路、吸氧；心电监测，做好电除颤和心肺复苏的准备；应用镇痛药（吗啡）、硝酸甘油、根据病人情况给予β受体阻滞药及抗心律失常药。再灌注治疗包括溶栓治疗、介入治疗。

　　主动脉夹层动脉瘤（AD）的急诊处理：绝对卧床，建立静脉通路、吸氧；心电监测；镇静、镇痛，常用吗啡、杜冷丁；控制血压，尽可能将血压控制在120/70mmHg，多采用静脉给药，如硝普钠、乌拉地尔等；控制心率、降低心肌收缩力，常用β受体阻滞剂。外科治疗包括人工血管置换术、支架植入等。

　　急性肺栓塞的急诊处理：绝对卧床，镇痛、镇静、吸高浓度氧、建立静脉通路、心电监护；抗休克、纠正急性右心衰竭。溶栓治疗的时间窗为肺栓塞（PE）发生14天内，溶栓的适应证包括：大面积肺栓塞，栓塞面积超过2个肺叶者；PE伴休克；原有心肺疾病，次大面积PE导致循环衰竭；对于血流动力学稳定，无右室运动障碍及循环血流障碍的PE不主张溶栓。所有急性肺栓塞病人均应予以抗凝治疗，还可以行外科手术和介入治疗。

　　气胸

　　重点内容

　　领会：病因与发病机制

　　简单应用：病情评估

　　综合应用：急性冠状动脉综合征的急诊处理，主动脉夹层动脉瘤的急诊处理，急性肺栓塞的急诊处理。