昏迷定义

　　昏迷是由于大脑皮层及皮层下网状结构发生高度抑制而造成的更严重的意识障碍，即意识持续中断或完全丧失，是高级神经活动高度抑制的表现。临床上将昏迷分为浅昏迷和深昏迷两种。

　　病因与发病机制

　　病因：

　　颅脑疾病

　　全身疾病

　　发病机制：

　　任何病理改变影响到脑干网状结构或大脑皮质的广泛区域而使觉醒状态不能维持，即可产生意识改变或意识丧失而昏迷。

　　颅内病变可直接或间接损害大脑皮质及网状结构上行激活系统。

　　颅外疾病主要通过影响神经递质和脑的能量代谢而影响意识。

　　病情评估

　　资料收集

　　体检

　　（1）昏迷量表：GCS——15分正常，4～8分浅昏迷，3分深昏迷。

　　（2）体温：升高——脑炎、脑膜炎、癫痫持续状态；

　　急骤高热——脑干出血、中暑、抗胆碱能药物中毒；

　　过低——休克、低血糖、巴比妥类药物中毒、下部脑干病变。

　　（3）脉搏：增快——高热、感染性疾病；变慢——颅内压增高；

　　先慢后快伴血压下降——脑疝压迫脑干。

　　（4）呼吸：呼吸深大——代酸、糖尿病、尿毒症、败血症、严重缺氧；

　　呼吸减弱——肺功能不全、镇静剂中毒、下部脑干病变。

　　味道——烂苹果、氨臭、腐臭、大蒜、乙醇。

　　（5）血压：升高——高血压心脏病、子痫、颅内压增高；

　　速降——休克、心梗、中毒性痢疾、糖尿病昏迷、镇静药中毒。

　　（6）瞳孔：双侧散大——濒死状态、严重尿毒症、子痫、癫痫发作以及阿托品类药物、一氧化碳、二氧化碳中毒；

　　双侧缩小——脑桥出血、吗啡类、巴比妥类、有机磷类药物中毒；

　　一侧散大——动眼神经麻痹、小脑幕切迹疝；

　　一侧缩小——脑疝早期、颈交感神经麻痹。

　　（7）眼底：外伤或出血后12～24小时——视神经乳头水肿；

　　糖尿病、尿毒症、高血压脑病、血液病——视网膜广泛渗出。

　　（8）脑膜刺激征：蛛网膜下腔出血，各种脑膜炎、脑炎或枕骨大孔疝。

　　（9）运动功能：大脑半球病变——对侧偏瘫；

　　肌张力增高——基底节和外囊处病变；

　　肌张力降低——急性皮质脊髓束受损；

　　深昏迷——肌张力完全丧失；

　　扑翼样震颤或多灶性肌阵挛——代谢性脑病和肝昏迷。

　　（10）反射与病理征：脑局限性病变——单侧角膜反射、腹壁反射或提睾反射减弱或消失，深反射充进或病理征；

　　以上改变若呈双侧对称性多与昏迷有关；

　　昏迷加深则表现为浅反射减退甚至消失，深反射则由亢进转为消失。

　　病情估计

　　昏迷程度判断

　　（1）浅昏迷：病人的随意运动丧失，对周围事物和声音、强光等刺激均无反应，仅对强烈的疼痛刺激（如压迫眶上神经）有简单的肢体防御性运动和呻吟伴痛苦表情。各种生理反射如吞咽、咳嗽、瞳孔对光、角膜反射等存在。脉搏、呼吸、血压无明显变化。可出现大小便潴留或失禁。

　　（2）深昏迷：病人自发性动作完全消失、肌肉松弛、对外界刺激无反应。角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射、吞咽反射及腱反射均消失。呼吸不规则，血压下降，大小便失禁。

　　危急征象：昏迷伴生命体征不稳定；脑出血、颅内高压、脑疝形成可能；昏迷伴肝、肾衰竭；中毒昏迷、严重创伤昏迷。

　　辅助检查

　　血、尿、便常规，生化全项，血培养，血气分析。

　　昏迷伴有神经系统定位体征者，应选择CT、脑电图、MRI等。

　　昏迷伴有脑膜刺激征者，应进行脑脊液检查及CT或MRI等。

　　无神经系统定位征者，考虑全身疾病导致的昏迷。

　　既往健康又无神经系统定位体征的急性昏迷者，在病史提示下行血液内碳氧血红蛋白、胆碱酯酶活力、酒精浓度、血及尿药物浓度测定。

　　急救与护理：急救措施

　　病因治疗：一氧化碳中毒——高压氧治疗；

　　低血糖昏迷——立即补充高渗葡萄糖液；

　　高血糖性昏迷——使用胰岛素纠正血糖；

　　有机磷中毒——立即给予阿托品、胆碱酯酶复能剂等；

　　颅内占位性病变致昏迷者——尽早行开颅术以根治病灶；

　　感染病人——给予抗生素治疗；

　　肝昏迷——给予谷氨酸等药物治疗。

　　对症支持治疗：

　　保护脑细胞：冰袋或冰帽；镇静或人工冬眠；保证足够脑灌注压。

　　昏迷病人护理：体位、防舌后坠、拍背除痰。

　　饮食护理：鼻饲。

　　口腔护理

　　眼睛护理

　　皮肤护理：翻身、保持清洁干燥。

　　泌尿系护理

　　功能锻炼

　　重点内容

　　识记：昏迷的定义

　　领会：病因与发病机制

　　简单应用：昏迷量表的使用，昏迷程度的判断