概述

　　两种标准评估方法：从头到脚评估法、系统评估法。

　　评估与监护4个阶段：

　　入室前评估与监护；

　　入室快速评估与监护；

　　全身系统评估与监护；

　　持续评估监护。

　　危重病人入室前评估与监护

　　病人的诊断、入ICU的主要原因、生命体征是否稳定以及病人的性别、年龄和重要检查报告等。

　　接收病人之前应再次检查标准配置（如监护仪、血压计、吸引装置、吸氧装置、人工呼吸皮囊、护理病历等）和特殊配置是否准备齐全。

　　入室前信息还应包含病人的有创监测管道、引流管及其他特殊管道的情况。

　　危重病人转运途中的监护

　　对一些紧急情况如严重酸中毒、气胸、血流动力学不稳定等先行处理。

　　保证病人身上各种引流管的通畅并妥善固定，避免扭曲、折叠和滑脱。

　　特别烦躁的病人应给予适当镇静。

　　持续心电监护、给氧方式。

　　转运前，转运部门须与接收部门充分沟通。

　　危重病人入室快速评估与监护

　　入室后更初几分钟完成。

　　ABCDE评估法：

　　A（airway）：气道通畅

　　B（breathing）：观察呼吸

　　C（circulation and complaint）：循环和主诉

　　D（drugs and diagnostic test）：药物和化学检查

　　E（ equipment）：仪器

　　危重病人全身系统评估与监护（1）

　　既往史

　　心理社会评估

　　全身体检与监护：从“头到脚法”与“系统法”相结合，望、触、叩、听，注意疼痛同时采集。

　　神经系统评估与监护：GCS、瞳孔、神经系统体征。

　　心血管系统评估与监护：中心循环与周围循环。

　　呼吸系统评估与监护：通气和氧合情况。

　　泌尿系统评估与监护：尿液性质、尿量、血电解质、Cr、BUN.

　　危重病人全身系统评估与监护（2）

　　消化系统评估与监护

　　内分泌、血液、免疫系统评估与监护

　　皮肤评估： Braden压疮危险因素评分（如下图）。

　　危重病人全身系统评估与监护（3）

　　Braden压疮评分：6～23分；分值越低，发生压疮风险越高。

　　18分为判断压疮的临界值。

　　15～18分示轻度危险，13～14分示中度危险。

　　10～12分以下示高度危险。

　　危重病人持续评估与监护

　　经过入室快速评估和全身评估阶段，持续评估阶段的内容基本上为常规评估项目。

　　持续评估的内容与频度需根据危重病人的病情而定。

　　一些特殊情况时需做额外评估，如交接班时、重大操作前后，如气管插管、转运前后、意识改变等。

　　重点内容

　　领会：ICU的布局

　　简单应用：收治对象，ICU护理人员的基本技能要求

　　简单应用：危重病人的入室快速评估与监护

　　综合应用：危重病人全身各系统的评估与监护