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自考“社会保障概论”详细笔记(11)

2007-02-13 10:15   【 】【我要纠错

  三:医疗社会保险筹资机制(医疗社会保险基金)

  (一)筹资原则:以支定收,收支平衡(现收现付),略有结余(有部分流动储备基金)。

  (二)筹资来源:社会共同责任原则:

  1、被保险人:缴纳保险费

  2、单位(雇主)缴纳保险费;1、2、为主要来源

  3、政府资助:

  a、 为政府雇员缴纳保险费

  b、 为某些没有劳动能力的人(老人、穷人)

  c、 基金出现赤字时给予补助

  d、 专项税划入基金

  e、税前列支保险费

  (三)筹资方式:

  1、 固定保险费金额

  2、 与工资挂钩——工薪税

  3、 与收入挂钩

  4、 按区域缴纳

  四:医疗社会保险的给付项目:(服务、费用)

  (一)给付原则:(条件:资格+手续+  规)——同等待遇,病情需要。

  (二)给付项目:医疗服务给付。

  a、治疗性服务    b、辅助性服务   c、基本药物

  (三)发展趋势:

  a、医疗给付项目:由单纯的治疗性服务转向综合性医疗服务(包括预防与康复在内)

  b、发展中国家:以“初级医疗保健”或“基本医疗服务”为核心项目

  c、对药物的范围加强限制。

  五:支付方式(最重要)

  (一) 支付的地位与作用

  1、 三角关系:被保险人→社会保险机构→医院(医疗行为)

  2、是医疗费用控制的阀门。

  (二) 支付方式:预付制,后付制。

  ◆几种付费方式的比较:

  1、 按服务项目付费,会导致过度医疗,国对介入管理

  2、 按人头付费:(人数*定额)服务人数上升;服务成本下降→预防上升,质量下降。

  3、 总额预付制(年度预算)→质量下降

  4、 定额付费(住院日,门诊次数)→过渡医疗,分解门诊,质量下降。

  5、 按病种分类付费:疾病→分组→每组分级→没级定价。或导致过渡医疗,诊断升级。

  6、 工资制:(直接提供医疗服务)→服务下降,积极性下降。

  7、 “RBSVS”支付制,以资源投入为基础的相对价值标准,可以降低费用。

  六:医疗保险费用分担(个人)方式:(过渡需求)

  (一)定额支付

  (二)扣除保险:(部分自付:起付线,起保线)

  (三)共付保险:(比例共担-当自付比例达到25%时,总费用明显降低)

  (四)限额保险:(最高支付限额,封顶线)

  在起付线以下由个人支付,起付线与最高限额之间由个人与医疗保险机构分别按比例支付,超过最高限额的部分由商业保险,社会救济等来制付。

  七:医疗保险制度改革的趋势(老龄化+基金危机)

  (一)从后付制(病人抵制)转向预付制(供方抵制):

  (二)集服务提供和筹资于一体的“有管理的保健”的兴起

  1、健康维护组织(HMOS)四种形式

  2、优惠服务提供者组织(PPOS)

  费用节省机制(P203)

  (三)储蓄性医疗保险制度(应对老龄化)

  1、代表国家:新加坡、智利

  2、优点:a、个人责任  b、应对老龄化 c、减轻政府负担

  §11.2我国城镇医疗保险制度

  新型职工基本医疗保险制度的框架

  1998年《关于建立城镇职工基本医疗保险值得的规定》基本框架

  一:坚持“低水平,广覆盖”保障职工基本医疗需求

  1、低水平:基本医疗保障。筹资水平:单位6%+个人2%

  2、广覆盖:所有城镇用人单位及其职工(公费医疗以劳保医疗统一)

  二:基本医疗保险费由单位与个人共担,形成新的筹资机制。

  三:统帐结合:

  1、统:住院、大病医疗费在起付标注与最高限额之间由统筹账户支付。

  2、帐:门诊、小病医疗费用由个人账户支付。

  四:合理确定基本医疗保险统筹的范围,加强基金管理。

  五:加快医疗机构改革,提高医疗服务的质量与水平。(一分而定三目录,1998年)

  六:特殊人员的医疗待遇与基本医疗保险制度衔接。

  1、待遇不变,原渠道解决:特殊人

  2、适当照顾   3、补贴政策

  4、补充医保,特定行业企业   5、代缴:国企下岗职工

  主要问题:

  一:层次单一:多层次的医疗保障体系尚未确立。

  二:医疗费用  机制不健全

  三:配套的医疗改革严重滞后

  1、医疗单位不规范,不合理的医疗行为导致医疗资源严重浪费。医疗费用大幅增长,但服务质量效果却远不能令人满意。财政拨款不足,国家医疗定价相对偏低,医院提供高价服务,引进高技术医疗设备,大量经费浪费再不必要的检查上。城市,高级设备闲置,农村医疗经费严重短缺。

  2、药政管理混乱

  药品生产、定价、流通管理体制混乱,销售非治疗性物品成风。许多新要是改头换面的就产品,价格却高出好几倍。

  §11.3我国农村合作医疗制度及改革

  一:农村合作医疗制度的兴起与发展:

  合作医疗与公费医疗、劳保医疗是我国传统的三大医疗保障制度。

  (一)合作医疗的萌芽:是20世纪40年代在陕甘宁边区出现的医药合作社(卫生合作社)

  1944年 伤寒、回归热——边区政府应群众要求委托当时商业销售机构——大众合作社,办理合作医疗。资金由大众合作社和保建社投资,并吸收团体与私人资金,政府也赠送一些药材,是一种民办公助的医疗机构。

  1950年前后,东北各省为解决农村无医无药问题,采取合作制和群众集资办法举办卫生机构。

  卫生合作社虽不同于后来的合作医疗,但却为其开了先河。

  (二)建立(农业合作化发展)

  1995年,山西省高平县米山乡组最早实行“山医合作”,采取社员群众保健费合作社提供“公益金”补助相结合的办法,建立起了合作医疗的制度。(保健站)合医合防不合药。免费保健预防,免费出诊,缴药费。

  (三)发展:(人民公社化后:1958)“看病不花钱”——停滞。

  (四)大发展:1966 毛泽东批示湖北省长阳县乐园公社合作办医疗保险的经验。

  搞不搞合作医疗不仅是是否重视农民医疗健康的问题,而且是是否执行了毛主席指示路线的问题。结果合作医疗一哄而起,实现了合作医疗“一片红”。1978年进入宪法,到八十年代90%的地方实行了合作医疗。

  (五)解体:80年代以后,政社合一的人民公社被取消,实行家庭联产承包责任制。

  1985年仅上海苏南地区存在合作医疗。

  二:农村合作医疗的重建与改革:

  农村医疗需求大:

  (一) 重建:

  1994:“中国农村合作医疗制的改革”试点:开封市,林州市

  1997《关于发展和完善农村合作医疗若干意见》,掀起了合作医疗的高潮,

  但合作医疗的作用大大下降,主要靠家庭与自我保障。

  1998:城市居民自费医疗比重为44.13;农村自费率为87.44%.

  (二)改革:大病统筹制度

  不能照搬城市那套(问题太多太复杂)

  1、福利型合作医疗 ,保小不保大 .

  2、风险性合作医疗 利用风险机制,保大不保小。

  3、福利-风险性合作医疗,经济条件好。

  4、合作医疗健康保险(综合性)。

  第十二章    工伤保险制度

  §12.1 工伤保险概述:(职业伤害保险)

  一:概念

  (一) 工伤:(安全生产)

  1、 雇佣事故(工业事故与上下班事故)

  2、 雇佣伤害(伤害+职业病)

  (二) 职业病

  1、 广义

  2、 法定职业病

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