姓名：       考籍号：          身份证号：               报考考区：

天数

日期

体温是否低于37.3℃

本人及家人身体健康状况

是否接触

境外返湘人员和中高风险

地区返湘人员

是否中高风险

地区返湘人员

第1天

12月5日

是□ 否□

正常□ 异常 □

否□    是□

否□    是□

第2天

12月6日

是□ 否□

正常□ 异常 □

否□    是□

否□    是□

第3天

12月7日

是□ 否□

正常□ 异常 □

否□    是□

否□    是□

第4天

12月8日

是□ 否□

正常□ 异常 □

否□    是□

否□    是□

第5天

12月9日

是□ 否□

正常□ 异常 □

否□    是□

否□    是□

第6天

12月10日

是□ 否□

正常□ 异常 □

否□    是□

否□    是□

第7天

12月11日

是□ 否□

正常□ 异常 □

否□    是□

否□    是□

第8天

12月12日

是□ 否□

正常□ 异常 □

否□    是□

否□    是□

第9天

12月13日

是□ 否□

正常□ 异常 □

否□    是□

否□    是□

第10天

12月14日

是□ 否□

正常□ 异常 □

否□    是□

否□    是□

第11天

12月15日

是□ 否□

正常□ 异常 □

否□    是□

否□    是□

第12天

12月16日

是□ 否□

正常□ 异常 □

否□    是□

否□    是□

第13天

12月17日

是□ 否□

正常□ 异常 □

否□    是□

否□    是□

第14天

12月18日

是□ 否□

正常□ 异常 □

否□    是□

否□    是□

第15天

12月19日

是□ 否□

正常□ 异常 □

否□    是□

否□    是□

本人及家人身体不适情况、接触返湘人员情况及离湘情况记录

本人承诺：我已知晓《考生防疫与安全须知》，并保证严格按照须知内容执行。我将如实填写考生健康卡及安全考试承诺书，如有发热、乏力、咳嗽、呼吸困难、腹泻等病状出现，将及时向报名单位报告，并立即就医。如因隐瞒病情及接触史引起影响公共安全的后果，本人将承担相应的法律责任，自愿接受《治安管理处罚法》《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》等法律法规的处罚。

                    本人签名：            联系电话：